Zajímavé případy

PŘÍPAD ELF (ochrnutí zadních končetin po míšním infaktu)

Odkaz na video o Elfovi a jeho léčbě naleznete ZDE.

Elfík je krásný pětiletý zlatý retriever s očima jako korálky.  Majitelé ho k nám na rehabilitaci přivezli po třídenní hospitalizaci na jiné veterinární klinice. Našli Elfa ležet bezvládně pod schody, ze kterých nejspíš upadl, když proháněl kočku. Jen ležel a bolestivě naříkal.
U Elfa byla diagnistikována fibrokartilaginózní tromboembolie v bederní míšní oblasti. Za složitým názvem se skrývá podobný proces, který většina z vás zná např. u srdečního infarktu u lidí, kdy se vznikem krevní sraženiny uzavře srdeční tepna a tím se přeruší se krevní zásobení části srdce. Místem fibrokartilaginózní tromboembolie není srdce, ale oblast páteře a míchy. Dochází při ní k embolizaci hmot elastického rosolovitého jádra meziobratlové ploténky, které následně uzavřou některou z míšních cév. Tím se přeruší krevní zásobení této oblasti. Příznaky této poruchy jsou velice pestré, záleží na přesném místě výskytu. Mezi hlavní příznaky patří motorické (pohybové) potíže, často "ochrnutí" končetin, bolest, slabost, poruchy citlivosti, reflexů, poruchy močení.

Co se týče Elfa, při příjmu a vyšetření v naší veterinární nemocnici byl u Elfa rozvinutý "obraz paraplegie" - měl ochrnuté pánevní končetiny, nulovou hlubokou citlivost i narušené reflexy zadních končetin. Hluboká citlivost je důležitá pro vnímání přesné polohy a pohybu končetin v prostoru a její přítomnost či nepřítomnost hraje v rehabilitaci velkou roli.
Další podstatným problémem, který je mnohdy u těchto případů závažnější než poruchy motoriky, byla porucha močení. Elf se nedokázal vědomě vymočit, močení probíhalo přetlakem, kdy moč tlakem z přeplněného měchýře samovolně odtékala. Bylo tedy nutné Elfa několik týdnů denně manuálně vymačkávat či cévkovat s ultrazvukovou kontrolou, zda je močový měchýř opravdu vyprázdněn. V tomto případě by mohla hrozit vleklá infekce močových cest, která je pak v dlouhodobějším hledisku špatně ovlivnitelná. Pokud pacient do několika týdnů nezačne samovolně močit je to pro jeho další vývoj obrovský problém.
Další potíží, která ovlivňovala v počátku Elfovu rehabilitaci, byly četné mokvavé rány po celém těle, které nejspíš vznikly kombinací Elfovy imobility (absolutní neschopnosti pohybu) v prvních dnech po úrazu a velkého vedra letošního léta.
Posledním a také velkým problémem byla také Elfova psychika. Svůj úraz, stav nepohyblivosti, odloučení od majitelů při hospitalizaci na jiné klinice, to vše velice špatně nesl. Z veselého, živého a bezstarostného tvora se stal během pár dní pravý opak.
V dalším povídání vám zkusím přiblížit, jak probíhala Elfova rehabilitace během cca 2 měsíců.

Ve veterinární nemocnici IVET pracuji jako diplomovaný fyzioterapeut. V práci s psími pacienty využívám mimo jiné hlavně techniky, které vycházejí z klasické lidské rehabilitace. V každém týdnu Elfovi rehabilitace Vám blíže popíšu jednu či více z nich.
Na počátku bylo samozřejmě nutné Elfa pečlivě vyšetřit veterinárním lékařem a podle výsledků stanovit potíže, které jsem chtěla rehabilitací ovlivnit, a cíle, kterých jsem chtěla dosáhnout.
U Elfa to bylo v první řadě redukce bolesti, ovlivnění potíží s močovým měchýřem, udržení rozsahu hybnosti kloubů a šlach, udržení a zlepšení svalové hmoty a napětí svalů, návrat spontánní motoriky (pohyblivosti), udržení fyziologického postoje pejska, návrat chůze a zlepšení koordinace pohybů.
Domluvili jsme se s majiteli, že budou s Elfem docházet na rehabilitaci dvakrát týdně, a že s Elfem budou po zaškolení i denně doma cvičit sami.

1.týden  (s rehabilitací jsme začínali  5.den po úrazu)
Elfík cca týden po úrazu pouze ležel, nejevil o nic velký zájem, byl ve špatné psychické kondici. Zadní končetiny vykazovaly obraz paraplegie, byly ochrnuté, s nulovou hlubokou citlivostí. Ke konci týdne byl schopný pohybu pouze po předních končetinách, zadní končetiny táhl bezvládně za sebou.

Kvůli rozsáhlým mokvavým ranám po těle nebylo možné začít rehabilitovat v hydroterapeutické vaně, bylo nutné začít "suchými" rehabilitačními technikami. Rány byly nutné vyholit a nasadit léčbu pro jejich zahojení. Kvůli neschopnosti močit, bylo nutné Elfa vymačkávat a cévkovat. Majitelům vždy doporučuji denní masírování močového měchýře přes břicho psa, dochází tak k větší stimulaci a větší šanci návratu spontánního močení.
Z rehabilitace jsem využívala masáží, měkkých technik v oblasti páteře, zadních i předních končetin, strečinku, pasivních pohybů, trénink fyziologického stání, ale hlavně reflexního cvičení zadních končetin. U neurologických diagnóz (s obrazem ochrnutých zadních končetin) často pes "zapomene", že "má pánevní končetiny". Je potřeba neustálé stimulace, což byl i "domácí úkol" pro majitele - zadní končetiny několikrát denně promasírovávat, promačkávat, tlačit na určité body k vyvolání flexorového (ohýbacího) reflexu zadní končetiny.
Ke konci týdne U Elfa došlo k částečné úpravě hluboké citlivosti na zadních končetinách.  Pravá končetina vykazovala větší deficit než levá.

2.týden
Ve druhém týdnu jsem s rehabilitací pokračovala v podobném duchu. Jednou z využívaných technik bylo i pasivní cvičení celého těla a strečink potřebných svalových skupin.  Provádění pasivních pohybů umožňuje zachovat plnou pohyblivost v kloubech a zamezit vzniku kontraktur. Cílem včasného pasivního cvičení je také "uchování pohybu v paměti". Díky pasivnímu cvičení se zvyšuje krevní zásobení do postižených svalů, dochází k rychlejší regeneraci postižené tkáně. Co se týče strečinku, bylo důležité pravidelné protahování flexorů (ohýbačů) prstů zadních končetin. Pokud by došlo ke zkrácení těchto svalů, nebyl by do budoucna možný fyziologický postoj zadních končetin a Elf by nemohl přirozeně stát i pohybovat se. I to bylo jedním z úkolů pro Elfovi majitele.

3.týden
Ve třetím týdnu přišla velká radost. Elf začal vědomě močit a ovládat svůj močový měchýř. Stav zadních končetin se začal pomalu upravovat.

S podpůrným pánevním pásem, který majitelé museli používat při Elfíkově chůzi, již začal zatěžovat levou zadní končetinu, snažil se na ní dokonce sám stavět. Pravá zadní končetina na tom byla o dost hůře, stále ji nepoužíval a při chůzi ji táhl za sebou a "překluboval" chodilo na hřbetní stranu.
Protože se Elfovi zahojily mokvavé rány, mohli jsme začít rehabilitovat i v hydroterapeutické vaně s chodícím pásem. Hydroterapie v této speciální vaně je u těchto neurologických diagnóz jednou z nejvhodnějších terapií. Při terapii se využívá přirozené, soustředěné, bezpečně "řízené" chůze na pohyblivém pásu ve "vaně" napuštěné teplou vodou.  U Elfových problémů s ochrnutými končetinami velice pomáhá vztlak vody, kdy je pejsek vodou nadlehčován a je mu tak umožněn výrazně snazší pohyb než ten, který vykonává "na souši".
Při první "zvykací" hydroterapii Elfík vanu "okouknul", nastoupil, zaposlouchal se do zvuků přístroje, ochutnal napouštěnou vodu, zvenku očichal jezdící pás. Všechno v pohodě.
U další terapie se však ukázala Elfíkova tvrdohlavost :-). Většina pejsků hydroterapii dobře snáší, záleží na jejich vztahu k vodě a jejich povaze. I u Elfa, jako velkého milovníka vody, to zpočátku vypadalo nadějně. Se zájmem "nastoupil" do vany, s radostí kvitoval napouštění vody, gumový míček na hraní i spoustu motivačních pamlsků. Po té, co se však dal do pohybu podvodní pás, tak se pevně rozhodl, že v tomhle s námi "nejede". Brzdil. Zapřel se předníma nohama do pásu a brzdil, brzdil a brzdil :-). Takže tuto terapii a ještě několik dalších nastoupily snad všechny možné přesvědčovací techniky, jak uvést Elfa "do pochodu". V tomto horkém létě to byl "tělocvik" nejen pro Elfa, ale i pro mě, mojí kolegyni i oba Elfovi majitelé. Všichni jsme měli s Elfem ve vaně plné ruce práce.
Z počátku Elfík ve vaně rehabilitoval jen 5 minut.

4.týden
Ve čtvrtém týdnu rehabilitace nastal veliký zlom. Elf začal používat i pravou zadní končetinu. Začal se vědomě stavět na obě zadní nohy, pravou končetinu začal zatěžovat správným fyziologickým způsobem. "Nepřekluboval" ji na hřbetní stranu, ale správně na stranu nášlapnou. Začal mít zase radost z pohybu i ze života. Při pohybu byl samozřejmě Elfův handicap ještě dost viditelný, ale Elf chodil! 


Na rehabilitaci docházel stále dvakrát do týdne, s denním domácím cvičením. U Elfa bylo stále nutné stimulovat svalový tonus zadních končetin, věnovat mu masážní péči a terapii měkkých technik v oblasti celé páteře, zadních, ale i předních končetin. Ty totiž byly značně přetížené kvůli nesprávnému rozložení rovnováhy Elfova těla. Díky tomu bylo nutné provádět i mobilizační cvičení ramenních kloubů a lopatek, a také kyčelních kloubů zadních končetin pro zlepšení kloubní vůle a pohyblivosti.
Ve vaně Elfík rehabilitoval již 7 min.

5. - 6.týden
V dalších dvou týdnech se Elfův stav nadále zlepšoval. Normálně již zvládal chůzi bez podpůrného pásů. Na levé zadní končetině byste již marně hledali nějaký deficit. Objem svalové hmoty i svalový tonus (napětí) bylo v normě. I pravá zadní končetina se den za dnem viditelně zlepšovala.
V rehabilitaci bylo potřeba zapracovat mimo jiné na Elfově rovnováze a koordinaci. K tomu mi výborně posloužily balanční pomůcky, jako je např. "rehabilitační balanční čočka".  Toto cvičení Elfovi napomohlo ke stabilizaci páteře, k posílení mikrosvalů kolem páteře i velkých svalů předních i zadních končetin. Balanční cvičení se Elfíkovi hodně zamlouvalo, pro pamlsek (a že jich bylo :-) ) by na balanční čočce udělal cokoli. Z balančních pomůcek jsem v průběhu času během celé rehabilitace využívala  i velký gymnastický míč ve tvaru "fazole". V počátku rehabilitace k upevnění Elfova fyziologického postoje, kdy sloužila Elfovi jako podpora pod břichem, později k protahování flexorů (ohýbačů) kyčle a k rovnovážným cvičením.
Ve vaně Elfík udělal obrovský pokrok. Přestal stávkovat :-). Začal brát hydroterapii jako správný vodomil a jako příjemné zpestření návštěv na rehabilitaci. S majiteli si myslíme, že jak se Elfovi postupem času začala vracet radost ze života a psychická pohoda, uvolnil se a začal si užívat i tuto část fyzioterapie. Dostali jsme se až k 15 min chůze ve vaně.

7. - 8. týden
V dalších týdnech nám již Elf začal pěkně divočit, dobrá nálada ho neopouštěla :-). Jeho stav se nadále zlepšoval mílovými kroky. Pravou zadní končetinu již při chůzi normálně aktivně zapojoval. Při soustředěné chůzi by nezasvěcený člověk již nepoznal, že Elf prodělal tuto příhodu.

  

Samozřejmě pokud vypadl z pozornosti a začal lumpačit, bylo na pravé zadní končetině vidět oslabení, co se týče koordinace pohybů. Co se ale týče svalového tonu (napětí) či objemu svalové hmoty, pravá noha již byla na úrovni levé končetiny.
V rehabilitaci jsem nadále využívala stimulačního, reflexního posilovacího, balančního cvičení, s manuálním ošetřením svalů i podkoží, mobilizací velkých kloubů i protahovacího cvičení.
Ve vaně jsme se dostali k 18 min chůze.  Začali jsme také pracovat s různou hloubkou vody a rychlostí chůze ve vodě. Při vyšší výšce vody je pejsek více nadnášen, voda pomáhá jeho pohybu. Pokud výšku snížíte, voda mu neposkytuje tak velkou oporu a nenadnáší ho. Procvičuje tak více svojí rovnováhu, koordinaci a díky překonávání odporu vody i posiluje více určité svalové skupiny.
Elfíkovi již vana nedělala žádné problémy.

9. týden
Svoje povídání uzavírám u devátého týdne Elfovi rehabilitace. Elf prošel ohromný kus cesty za svým uzdravením. Objektivně můžu posoudit, že jeho pohybový stav je v tomto týdnu tak na 90ti procentech původního motorického stavu před touto příhodou. Jeho rehabilitace nekončí, nemusí již však být tak intenzivní. Mícha a okolní struktury se u podobných případů regenerují někdy až půl roku.
V této chvíli Elf chodí, běhá, skáče, dovádí s psími kamarády. S majiteli ušel tento víkend 3 kilometry na výletě. Má radost ze života. A já mám radost také! Z Elfa i ze svojí práce.
Chtěla bych poděkovat velice obětavým majitelům Elfa za jejich denní péči, empatii, energii, nadšení a výdrž, bez jejich pomoci by návrat Elfa do života neproběhl v tak krátkém čase. A samozřejmě také moji kolegyni terapeutce Lucii Melenové, která se na rehabilitaci Elfa podílela stejným dílem jako já.  
                    
Mgr. Veronika Herzogová
(Rehabilitace pro psy Ivet Praha)